一般の方（65歳未満の方）に限り、『予診票』（下記のリンク文字または画像をクリック）を予めダウンロードすることが出来ます。
印刷後、記入された上で接種日にご持参下さい。

※65歳以上の方や助成対象者はこちらの予診票は使用できませんのでご注意ください。

インフルエンザ予防接種予診票（任意接種用）のダウンロード（PDF形式）